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Mal di testa

Descrizione medica

Si definisce cefalea qualsiasi dolore localizzato al cranio. Dal punto di vista epidemiologico, è il disturbo neurologico più frequente nella popolazione generale. La percentuale di popolazione adulta che ne soffre è del 38 per cento; considerando però anche le forme episodiche sporadiche, arriva ad avere una prevalenza nell’arco della vita del 78 per cento (Rasmussen, Jensen). Più colpito il sesso femminile.

La classificazione internazionale cui si fa comunemente riferimento (ICHD-II, 2004) distingue tre gruppi:

  1. cefalee primarie
  2. cefalee secondarie
  3. nevralgie craniche e dolori facciali primari.

Tale classificazione è basata sui sintomi per le cefalee primarie, considerate idiopatiche cioè senza causa nota (ipotesi),  sull’eziopatogenesi per le cefalee secondarie.

Le cefalee primarie sono:

  • l’emicrania (con o senza aura)
  • la cefalea tensiva
  • la cefalea a grappolo.

Le cefalee secondarie sono i dolori cranici conseguenti a:

  • traumi cranici e/o cervicali
  • disordini vascolari
  • disordini endocranici non vascolari
  • uso o sospensione di una sostanza
  • infezione intracranica o sistemica
  • disordini dell’omeostasi
  • disordini di collo, occhi, naso, seni paranasali, denti, bocca, articolazione temporo-mandibolare
  • disordini psichiatrici.

Le nevralgie cranio-facciali primarie sono principalmente la:

  • nevralgia occipitale
  • la nevralgia trigeminale.

Le ipotesi eziologiche delle cefalee primarie (idiopatiche) fanno riferimento a meccanismi sia di tipo periferico che centrale. Per la cefalea tensiva, la Neurologia attualmente ipotizza una correlazione tra le componenti emotivo-psicologiche e la contrattura della muscolatura pericranica, con attivazione dei nocicettori nei tessuti profondi. Possono agire da fattori favorenti o aggravanti attività mentali o fisiche che richiedano il mantenimento prolungato di una posizione, oppure situazioni stressanti. Clinicamente si può riscontrare dolorabilità mio-fasciale alla palpazione (“pericranial tenderness”).
Tuttavia in molti casi non si riscontra dolorabilità miofasciale associata, il grado di tensione muscolare peri-cranica è paragonabile a quello di soggetti che non soffrono di cefalea.

Il modello fisiopatologico attualmente accettato (Bendtsen, Olesen) prevede che nella cefalea tensiva episodica il dolore sia basato su meccanismi periferici (contratture, posture viziate, traumi, disfunzioni oro-mandibolari), che agiscono per un periodo limitato di tempo.

Nella cefalea di tipo cronico si avrebbero meccanismi periferici che perdurano nel tempo, provocando sensibilizzazione centrale: potenziamento di afferenze dolorifiche, iperalgesia, ridotto controllo inibitorio discendente da parte dei centri sopraspinali (sistema limbico, corteccia).
La cefalea tensiva cronica sarebbe il risultato di modificazioni centrali dei meccanismi di facilitazione/inibizione del dolore, piuttosto che della semplice contrattura muscolare, che agisce tuttavia da primum movens. Il paziente con cefalea tensiva cronica è portatore di un particolare habitus bio-genetico-comportamentale, che può includere stress psico-sociale, ansia, depressione, difficoltà all’adattamento. Le caratteristiche cliniche prevedono dolore gravativo-costrittivo, spesso bilaterale, di intensità lieve-moderata, non aggravato da attività fisiche routinarie, senza nausea e vomito. La durata di un attacco è molto variabile, da poche ore a qualche giorno, fino alle forme croniche quotidiane.

Per quanto riguarda invece l’emicrania, il meccanismo di insorgenza sembra avvenire a livello centrale, unitamente all’azione di alcuni fattori scatenanti (fattori psicologici, ormonali, farmacologici, insonnia, fatica, jet-leg, fine settimana, alcool, tiramina, glutammato…).
Mentre in passato si riteneva che la sua genesi fosse su base vascolare, attualmente la si ricollega ad un quadro neuronale di infiammazione sterile, con iperattivazione del sistema trigemino-vascolare.
I disturbi visivi e sensitivi legati al fenomeno dell’aura sono dovuti ad una onda di depolarizzazione e successiva iperpolarizzazione che si propaga a livello neuronale. L’emicrania presenta una predisposizione genetica in più di metà dei casi. Clinicamente si presenta con prodromi che anticipano il dolore (alterazione dell’appetito, dell’umore, della vigilanza), fase dell’aura (nel 10-15 per cento dei casi, consiste in una sintomatologia irritativo-deficitaria a carico del visus e della sensibilità tattile), dolore, postumi (irritabilità, spossatezza). Il dolore è tipicamente unilaterale (non necessariamente sempre lo stesso lato), pulsante, di intensità medio-elevata, aggravato dalle normali attività, accompagnato da nausea, fono/fotofobia, meccano-sensitività. L’attacco doloroso può durare da poche ore a qualche giorno.

Da notare che non sono infrequenti cefalee di tipo misto (con caratteristiche cliniche sia della cefalea tensiva che dell’emicrania).

Da segnalare in ultimo alcune caratteristiche di una cefalea secondaria di non infrequente riscontro, la cefalea cervicogenica. Ha per prodromi tensione, dolore, rigidità cervicale. È localizzata a livello occipitale, si irradia in regione frontale, orbitale, temporale, vertex, orecchio. Il dolore è tipicamente aggravato da determinate posture e movimenti del collo. Presuppone una patologia cervicale individuabile all’imaging (es. artrosi cervicale), la presenza di strutture cervicali algosensibili e di strutture anatomiche che abbiano per innervazione la possibilità di riferire un dolore alla testa.

Punto di vista osteopatico

La comprensione ed il trattamento delle algie cranio-facciali presuppongono la conoscenza dell’innervazione dolorifica del cranio, alla base della sintomatologia. Sono chiamati in causa il sistema trigeminale e le prime radici del plesso cervicale, deputati all’innervazione dolorifica extra-cranica ed intra-cranica (sovra-tentoriale per il trigemino, rami meningei della branca oftalmica; sotto-tentoriale per i rami meningei dei nervi cervicali sensitivi). I generatori di dolore cranico pertanto sono tutti i tessuti dotati di nocicettori (compresi dura madre e pareti dei grossi vasi in prossimità della base cranica), i nervi cranici e le stazioni della via del dolore a livello centrale (sostanza reticolare, talamo, corteccia parietale), in quanto una alterata modulazione provoca una alterata percezione.

Premesso ciò, non si possono non richiamare i principi enunciati da Still, in particolare la legge di causa-effetto che regola la condizione di salute-malattia. L’Osteopata va alla ricerca delle cause che possono aver portato all'aumento della stimolazione nocicettiva cranica. Le potrà trovare in una deviazione dalla norma dell’afflusso arterioso e/o del deflusso venoso cranico, considerando in particolare i rapporti tra i vasi, le ossa del cranio ed i tessuti molli peri-cranici; le potrà trovare in una condizione mentale anormale, intesa in senso lato e funzionale non necessariamente in senso patologico, con ripercussioni sul meccanismo respiratorio cranico; le potrà trovare nella condizione dei muscoli peri-cranici, masticatori compresi; le potrà trovare in una disfunzione cranica a carico dell’orbita o delle alte vie aeree; le potrà trovare in anomalie di organi o strutture extra-craniche, quali ad esempio colonna cervicale, osso sacro, mediastino, in virtù della continuità tra le fasce del corpo e la dura madre intracranica; le potrà trovare in anomalie degli organi addominali, dal cui corretto funzionamento dipende la salute di tutti gli altri organi del corpo.

Sono esempi che sottolineano ancora una volta come ogni paziente sia unico, e come tale deve essere valutato e trattato. Le più recenti acquisizioni in ambito specialistico (Bendtsen, Jensen 2010) raccomandano un approccio alla cefalea di tipo empirico, il più possibile integrato (nutrizione, psicoterapia, biofeedback, ralaxation training…) e confezionato ad personam, trattandosi di una patologia multifattoriale; il trattamento manipolativo osteopatico risponde per definizione ai criteri di olismo ed approccio individuale.

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Vertigini

Cefalee

Descrizione medica

La Cefalea è un termine generico indicativo di un dolore avvertito in corrispondenza del cranio, qualunque ne siano le cause, l'intensità e le caratteristiche. La sua insorgenza è associata alla stimolazione delle terminazioni nervose dolorifiche del cranio, che sono situate in corrispondenza dei tessuti molli extracranici (cute, muscoli, arterie, occhio, orecchio e cavità nasali) ed in strutture intracraniche (seni venosi e loro vene tributarie, osso, arterie cerebrali, nervi trigemino, vago e glossofaringeo). Il tessuto cerebrale, invece, essendone sprovvisto  è insensibile al dolore.
Eventi meccanici, come una dilatazione dei vasi arteriosi o come un'infiammazione che interessa nervi o muscoli, possono avere  una forte influenza sull'attivazione di questi recettori. Il dolore causato da questo disturbo può comparire in varie forme (senso di pesantezza, cerchio che stringe la testa o come pesantezza agli occhi..) e può presentarsi con attacchi isolati ricorrenti o con dolore cronico continuo.
La varietà di aspetti patologici ha spinto alla classificazione nel tentativo di codificare i vari tipi di cefalea. Quelle maggiormente diffuse (secondo la Classificazione IHS) e di tipo primario, sono 3:

  1. L'emicrania: caratterizzata da dolore pulsante che colpisce un lato della testa
  2. La cefalea tensiva: caratterizzata dalla presenza di dolore acuto sui muscoli del capo, del collo e delle spalle
  3. La cefalea a grappolo: nella quale il dolore è molto intenso che può insorgere anche di notte o ad orari fissi durante il giorno.

Le cefalee secondarie, invece, dipendono da altre patologie, quali glaucomi, ipertensione endocranica,ematomi.. Il meccanismo scatenante la patologia consiste in una fase di vasocostrizione (il lume del vaso venoso si riduce rallentando così il passaggio del sangue), seguita da una vasodilatazione (il suddetto vaso recupera il diametro ottimale), che si esprime con dolore e stimolazione neuronale.

Il fattore scatenante l'emicrania è, quindi, l'eccessiva stimolazione del nervo trigemino, responsabile dell'innervazione dei vasi sanguigni intracranici, a cui consegue il cambiamento interno del sistema vascolare.

Nel caso delle cefalee tensive, a ciò si aggiunge anche l’interessamento della muscolatura cervicale.Il grado di intensità della cefalea e la sua capacità di limitazione della vita quotidiana del paziente può essere facilmente valutato, completando la scala HIT-6, la quale attribuisce un punteggio a 6 domande riguardanti la manifestazione della sintomatologia. Il questionario può essere somministrato dal medico curante.

Punto di vista osteopatico

La figura dell'osteopata può essere utile nella risoluzione di tale patologia, in quanto è in grado di ridurre buona parte degli stimoli irritativi, responsabili della sensazione di dolore.
Nello specifico si ha la possibilità di:

  • liberare le suture craniali, soprattutto quelle tra osso occipitale e osso temporale, riducendo le tensioni intracraniche, e riuscendo così a dare maggior agio alle strutture vascolo-nervose;
  • effettuare un lavoro di riequilibrio tra i diaframmi del corpo: pelvico, toracico inferiore e superiore, buccale e il tentorio cerebellare (intracranico), che rappresentano strutture essenziali e cardine nella distribuzione delle pressioni all'interno delle cavità corporee;
  • migliorare la libertà di movimento delle articolazioni sacro-iliache, che rappresentano una delle principali cause di rallentamento della motilità craniale, soprattutto dell'osso occipitale, strettamente connesso al sacro tramite la meninge più esterna chiamata “dura madre” o migliorare la circolazione venosa intracranica e in tal modo normalizzare ancora una volta le pressioni che possono agire negativamente sulla sintomatologia;
  • ridurre le tensioni muscolari a livello cervicale, attuando un allungamento dei tessuti molli.

Lo studio e la conoscenza dell'anatomia e della fisiopatologia, e l'utilizzo di metodologie manuali di diagnosi e terapia, offrono inoltre all'osteopata la capacità di poter relazionare la cefalea ad alcune problematiche di tipo viscerale.

La particolare anatomia del bacino femminile e la meccanica del pavimento pelvico e dei visceri in esso contenuti, nonché l'asse ormonale esistente tra ipotalamo-ipofisi-utero-ovaio è un esempio significativo di questa interrelazione tra sistema muscolo-scheletrico e viscerale. Un lavoro sull'osso craniale che “ospita” l'ipotalamo e l'ipofisi: lo sfenoide, e sul sacro, potrebbero per esempio migliorare la biomeccanica, lo stato neurovegetativo e quindi anche ormonale, della zona prima citata.

A dimostrazione dell'efficacia dell'osteopatia sulla cefalea è stato svolto uno studio sperimentale (la cui attendibilità è confermata dal dato statistico p<0,001), il quale aveva come oggetto di studio un gruppo di 70 pazienti donne, con mestruazioni ancora presenti e una concreta positività alla scala di valutazione HIT-6. Una parte delle pazienti sono state sottoposte solo a trattamento osteopatico, uno alla settimana, per 3 settimane, mentre all'altra parte di soggetti si è fatto finta di somministrare il trattamento, per valutarne l'effetto placebo. I risultati hanno evidenziato la reale efficacia del trattamento con un'importante riduzione del numero di attacchi, dell'intensità del sintomo e un aumento di tempo trascorso tra due attacchi nelle pazienti realmente trattare, mentre i miglioramenti sono risultati molto inferiori nel gruppo placebo.

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Emicranie

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Neuropatologie


Ernia del disco lombare

Descrizione medica

Il disco intervertebrale è costituito da un nucleo polposo (vero e proprio cuscinetto di ammortizzazione) di consistenza molle-gelatinosa circondato, racchiuso, da un tessuto di consistenza fibrosa chiamato anulus fibroso. Il nucleo polposo si muove di pochi millimetri, in senso antero-posteriore durante i movimenti di flesso-estensione della colonna vertebrale. L'ernia è  è una dislocazione del nucleo polposo dalla sua sede attraverso le fibre dell'anulus. Questo può comportare da una parte una compressione delle strutture nervose e dall'altra una reazione di tipo infiammatorio.

Classicamente il paziente affetto da ernia discale lombare può lamentare:

  • una lombo-cruralgia (ernia in L2-L3, L3-L4) ovvero un dolore irradiato alla coscia anteriore o antero-mediale fino al ginocchio che non arriva mai al piede;
  • una lombo-sciatalgia (ernia in L4-L5, L5-S1) ovvero un dolore irradiato all'arto inferiore lungo il decorso sensitivo del nervo sciatico.

In entrambi i casi il dolore è principalmente monolaterale, sebbene sia possibile un coinvolgimento bilaterale (ad esempio ernie discali mediane molto voluminose) questa eventualità è piuttosto rara.

Talvolta invece viene riferita la sola lombalgia che rappresenta spesso l'esordio clinico della patologia a cui segue uno dei due iter riferito in precedenza.

Il dolore è generalmente accentuato dai movimenti della colonna (soprattutto dalla flessione anteriore e dalla flessione laterale), anche colpi di tosse e starnuti possono
risultare estremamente dolorosi. Spesso è riscontrabile nei pazienti una postura antalgica (ovvero quella posizione che si assume al fine di evitare il dolore) soprattutto nella fase acuta della patologia. Il tratto lombare può perdere la fisiologica lordosi e in alcuni casi risulta difficile anche il semplice camminare mantenendo la schiena dritta. Può addirittura comparire una scoliosi da contrattura della muscolatura paravertebrale lombare che ha lo scopo di decomprimere le strutture nervose a contatto con l'ernia.

Punto di vista osteopatico

Come ormai è ampiamente risaputo l'osteopatia non si concentra sul sintomo ma su una visione globale del paziente al fine di identificare le cause e fattori predisponenti di un determinato problema.

L'osteopatia, grazie all'utilizzo di tecniche appropriate, da una parte aiuta a diminuire la compressione e l'infiammazione provocate dall'ernia, dall'altra va a correggere quelle piccole “disfunzioni” che possono aver condotto ad uno scompenso posturale. Questo porta ad un miglioramento su più livelli, infatti nel breve periodo assistiamo ad un'attenuazione del dolore, nel lungo periodo invece noteremo il miglioramento della postura globale dell’individuo.

Compito dell'osteopata è in oltre quello correggere eventuali compensi negativi e di indirizzare il paziente verso sane abitudini che possano aiutarlo a mantenere in generale una buona qualità della vita.
Il trattamento osteopatico non è da intendersi per forza come sostitutivo dei trattamenti convenzionali, ma può essere considerato un aiuto, anche nei casi più gravi infatti, laddove il trattamento chirurgico rimane quello più indicato, l’intervento osteopatico può aiutare il paziente sia nel pre-operario ma soprattutto nel post, al fine di evitare il ricrearsi di quei fattori che lo hanno portato alla formazione della precedente patologia.

Al giorno d'oggi l'approccio osteopatico rappresenta uno tra gli strumenti più efficaci per il trattamento dell'ernia lombare.

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Ernia del disco cervicale


Nevralgie facciali


Nevralgie cervico-brachiali